ตั้งแต่ช่วงปลายปี 2567 ที่ผ่านมา ข่าวคราวในแวดวงของธุรกิจประกันทำให้เราได้ยินคำว่า Co-Payment กันบ่อยครั้ง ที่แม้จะยังไม่ได้หาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำนี้ แต่ถ้าแปลความหมายของคำแบบตรงตัว มันก็จะแปลได้ว่า “ร่วมจ่าย” นั่นทำให้เราเริ่มสงสัยกันว่า “การร่วมจ่าย” ที่จะเกิดขึ้นกับการทำประกันของเรานั้นจะออกมาในรูปแบบไหน จนกระทั่งต้นปี 2568 เราก็เริ่มได้คำตอบที่ชัดเจนมากขึ้น ว่า Co-Payment คือเงื่อนไขของการทำ “ประกันสุขภาพรูปแบบใหม่” และแน่นอนว่าหลายคนคงอยากหาคำตอบว่าการทำประกันสุขภาพแบบที่เราต้องร่วมจ่ายมันคืออะไร
การทำประกันสุขภาพ นับเป็นสิ่งที่เราคุ้นเคยกันดีอยู่แล้ว อย่างไรก็ตาม ในปี 2568 นี้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และบริษัทประกันภัยนั้น จะเริ่มมีการปรับใช้เงื่อนไข Co-Payment สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ดังนั้น เราจะมาทำความเข้าใจกันว่า Co-Payment ที่ว่านี้คืออะไร และจะมีผลกระทบกับเราอย่างไร
ทำความเข้าใจเบื้องต้นเกี่ยวกับ Co-payment
ระบบ Co-Payment คือระบบร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ระหว่างผู้ทำประกันและบริษัทประกัน ซึ่งจะมีการกำหนดและระบุเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายเอาไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ โดยให้ผู้ที่ทำประกันสุขภาพจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกัน ในอัตราเปอร์เซ็นต์คงที่จากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด และต้องจ่ายทุกครั้งที่มีการเคลม
อย่างไรก็ตาม Co-Payment จะส่งผลกระทบต่อผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่ได้รับอนุมัติกรมธรรม์ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เท่านั้น โดยจะกระทบในเรื่องของค่ารักษาพยาบาล ซึ่งก็คือเมื่อใดก็ตามที่ผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่มีการเคลมประกันจนเข้าเงื่อนไข Co-Payment ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ การเข้ารักษาพยาบาลครั้งต่อไป ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่าพยาบาลส่วนหนึ่งด้วย ส่วนผู้ที่ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพรายเก่า ผู้ที่ต่ออายุกรมธรรม์ภายในเวลาที่กำหนด รวมถึงผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่ได้รับอนุมัติภายในวันที่ 19 มีนาคม 2568 จะไม่ได้รับผลกระทบนี้
ทั้งนี้ หลายคนอาจมีคำถามว่าแล้วทำไมจะต้องมีระบบนี้เพื่อให้ผู้ทำประกันต้องจ่ายเงินซ้ำซ้อนด้วย จ่ายเบี้ยประกันไปแล้วยังต้องมาร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลของตนเองอีก สาเหตุก็คือ เพื่อแก้ปัญหาค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากในช่วงที่ผ่านมา ค่าเบี้ยประกันสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นราว ๆ 3-5% ต่อปี ส่งผลให้ประชาชนเข้าถึงประกันสุขภาพได้ยากขึ้น รวมถึงคนที่ถือกรมธรรม์อยู่แล้วก็อาจตัดสินใจออกจากระบบ เพราะรับภาระค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นไม่ไหว
ดังนั้น เป้าหมายของระบบ Co-Payment คือเพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายของบริษัทประกัน และสร้างความสมดุลให้ผู้เอาประกันมีความระมัดระวังในการใช้สิทธิ์ ไม่ใช้การรักษาที่ไม่จำเป็น ซึ่งถือว่าเป็นทางเลือกที่ค่อนข้างคุ้มค่าสำหรับหลายคนที่อยากได้เบี้ยประกันที่ราคาถูกลง นอกจากนี้ยังเป็นการรักษาสมดุลระหว่างการเข้าถึงบริการทางการแพทย์กับความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพในระยะยาว โดยไม่กระทบการรักษาโรคร้ายแรงที่จำเป็น
ข้อดีและข้อจำกัดของ Co-payment
การที่ผู้ทำประกันจะต้องมามีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ซ้ำซ้อนกับการจ่ายค่าเบี้ยประกันสุขภาพ ในมุมนี้อาจทำให้ใครหลายคนรู้สึกไม่สบายใจ แต่จริง ๆ แล้ว Co-Payment มีทั้งข้อดีและข้อจำกัดที่น่าสนใจ ดังนี้
ข้อดีของ Co-Payment
- เบี้ยประกันสุขภาพถูกลง ประกันสุขภาพแบบ Co-Payment ช่วยลดค่าเบี้ยประกันได้ค่อนข้างมาก เพราะบริษัทประกันสามารถกระจายความเสี่ยงไปยังผู้เอาประกันบางส่วน ทำให้แผนประกันมีราคาที่เข้าถึงง่ายกว่าเดิม มีผลให้คนไทยสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้นด้วย
- เหมาะสำหรับคนที่มีสุขภาพดี สำหรับคนที่ไม่ค่อยป่วยบ่อยและมีประวัติสุขภาพที่ดี การทำประกันแบบนี้ถือเป็นการประหยัดค่าใช้จ่าย เพราะความเสี่ยงที่จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเองมีน้อย
- ป้องกันการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น โดยระบบ Co-Payment จะช่วยให้ผู้ทำประกันมีความระมัดระวังในการใช้บริการทางการแพทย์ เพราะต้องจ่ายส่วนต่างเองบางส่วน ทำให้ลดความเสี่ยงการเคลมแบบไม่จำเป็น
- ลดความเสี่ยงในการปรับค่าเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มในอนาคตจากการใช้สิทธิ์เคลมมากเกินความจำเป็น ปัจจุบันมีอัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูง และมีการเคลมที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์เป็นจำนวนมาก อาจส่งผลกระทบทำให้บริษัทประกันจำเป็นต้องปรับเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นทั้งระบบ ซึ่งจะส่งผลเสียต่อผู้ที่ทำประกันสุขภาพในภาพรวมได้
ข้อจำกัดของ Co-Payment
- มีภาระค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม หากเข้าเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เมื่อถึงเวลาที่ต้องใช้สิทธิ์ ผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินบางส่วนร่วมกับบริษัทตามอัตราที่ตกลงไว้ ซึ่งบางครั้งอาจเป็นเงินจำนวนมากหากมีค่ารักษาพยาบาลสูง
- ไม่เหมาะกับคนที่เจ็บป่วยด้วยโรคเล็กน้อยบ่อย ๆ สำหรับคนที่ป่วยบ่อย หรือมีโรคเรื้อรัง ต้องเข้ารักษาพยาบาลบ่อยครั้ง การเลือก Co-Payment อาจไม่คุ้มค่า เพราะต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายเองซ้ำ ๆ
- จำเป็นต้องมีการแผนการเงินให้ดี แม้เบี้ยประกันจะถูกลง แต่การมีส่วนร่วมจ่ายเพิ่มนั้น เราจำเป็นต้องมีการเตรียมเงินสำรองเอาไว้กรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน เนื่องด้วยเราไม่สามารถโอนความเสี่ยงด้านการรักษาพยาบาลให้กับบริษัทประกันได้ทั้งหมดเหมือนแต่ก่อน จำเป็นต้องมีการกันเงินสำรองเพิ่มเติมสำหรับการเจ็บป่วยในอนาคต รวมถึงอาจมีความซับซ้อนในการคำนวณค่ารักษาพยาบาลที่เราต้องจ่ายด้วย
Co-Payment มีกี่รูปแบบ แล้วเมื่อไรที่ต้องร่วมจ่าย และต้องจ่ายเท่าไร
ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย (Co-Payment) จะมีอยู่ด้วยกัน 2 รูปแบบหลัก คือ
1. มี Co-Payment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ
สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพที่เลือกซื้อแบบมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งจะมีการกำหนดและระบุเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เพื่อลดภาระค่าเบี้ยให้น้อยลง หรือต้องการจ่ายเบี้ยถูกลง
2. Co-Payment ในเงื่อนไขปีต่ออายุสัญญากรณีครบรอบปีกรมธรรม์
สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพรายใหม่ที่เริ่มตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะใช้เงื่อนไข Co-Payment ในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ โดยเกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Co-payment จะแบ่งออกเป็น 3 กรณี โดยผู้ทำประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราเปอร์เซ็นต์คงที่จากค่ารักษาทั้งหมด
กรณีที่ 1 เคลมเจ็บป่วยเล็กน้อย หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล
- เงื่อนไข: มีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- สัดส่วนร่วมจ่าย: 30% ของทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
กรณีที่ 2 เคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง)
- เงื่อนไข: มีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- สัดส่วนร่วมจ่าย: 30% ของทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
กรณีที่ 3 กรณีพิเศษ
- เงื่อนไข: หากผู้ทำประกันเข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณีข้างต้น
- สัดส่วนร่วมจ่าย: สูงสุด 50% ของทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
- การพิจารณาจะทำทุกรอบปีกรมธรรม์ สามารถปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น
โดยอัตราการเคลม = (ค่ารักษาที่เคลมทั้งหมด / ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี) × 100
ข้อมูลบางส่วนจาก ทิสโก้อินชัวร์, ธนาคารกรุงศรีอยุธยา
