“ประกันสังคม” คือ หลักประกันในการดำรงชีวิตของผู้ที่มีรายได้ เพื่อให้ผู้ประกันตนมีหลักประกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในชีวิต กรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ทำฟัน ผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาล กรณีว่างงาน ผู้ประกันตนจะได้รับการทดแทนรายได้ กรณีชราภาพ ผู้ประกันตนจะได้รับเงินบำเหน็จหรือเงินบำนาญชราภาพ และกรณีเสียชีวิต สามารถเบิกค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์สำหรับทายาทหรือคนในครอบครัว
สิทธิประกันสังคม เป็นสิทธิที่พนักงานบริษัทจะได้รับโดยอัตโนมัติ จากการที่นายจ้างต้องแจ้งขึ้นทะเบียนประกันสังคมให้ลูกจ้างภายใน 30 วัน เมื่อมีพนักงานใหม่เข้าทำงานในบริษัท ซึ่งเป็นสวัสดิการที่พนักงานพึงได้รับ เมื่อผู้ประกันตนส่งเงินสบทบในทุกเดือน จะทำให้ผู้ประกันตนได้สิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ดังนี้
- เจ็บป่วย – ใช้สิทธิ์ในโรงพยาบาลที่ลงทะเบียนไว้ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง และจำนวนเงิน
- อุบัติเหตุ – เข้ารับการรักษาโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง
- ทุพพลภาพ – รักษาไม่มีค่าใช้จ่าย และได้รับเงินทดแทนรายได้ 50 เปอร์เซ็นต์ของค่าจ้างตลอดชีวิต
- คลอดบุตร – ไม่เกิน 2 ครั้ง
- สงเคราะห์บุตร – อัตรา 50 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือน 90 วัน
- ทำฟัน – ไม่เกิน 900 บาท/ปี
- ชราภาพ – อายุ 55 ปี มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จหรือเงินบำนาญชราภาพ
- ว่างงาน – เลิกจ้างรับเงินชดเชย 50 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือน นาน 180 วัน หากลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างรับเงินชดเชย 30 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือน นาน 90 วัน
- เสียชีวิต – ผู้เป็นธุระเบิกค่าทำศพได้ 40,000 บาท ทายาทหรือบุคคลในครอบครัวจะได้รับเงินสงเคราะห์เพิ่มจำนวนหนึ่ง
7 กรณียกเว้นที่ประกันสังคมไม่ให้ความคุ้มครอง
อย่างไรก็ตาม มีการรักษาทางการแพทย์ในบางกรณีที่สำนักงานประกันสังคมไม่ให้ความคุ้มครอง คือ ไม่สามารถใช้สิทธิในการรักษาพยาบาลได้ ประกอบด้วย 7 กรณี คือ
1. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
2. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษา การค้นคว้าทดลอง
3. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
4. การตรวจใด ๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
5. การเปลี่ยนเพศ
6. การผสมเทียม
7. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
การให้สิทธิความคุ้มครองทางการแพทย์ของประกันสังคม
ส่วนสิทธิการรักษาพยาบาลที่ทางประกันสังคมให้ความคุ้มครองนั้น เนื่องจากสำนักงานประกันสังคมให้ความสำคัญในการดูแลคุ้มครองและครอบคลุมการให้บริการทางการแพทย์ เพื่อผู้ประกันตนได้เข้าถึงสิทธิด้านสุขภาพมากที่สุด ซึ่งให้สิทธิความคุ้มครองการรักษาผู้ประกันตนในกรณีเจ็บป่วยทุกกรณีจนกระทั่งสิ้นสุดการรักษา เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ประกันตนในกรณีต่าง ๆ เช่น
- ผู้ประกันตนที่ป่วยด้วยโรคจิต
- โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติด
- โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง
- โรคที่มีความจำเป็นและมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ว่าต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้นานเกิน 180 วันใน 1 ปี
- โรคไต (เพื่อบำบัดทดแทนทั้งกรณีไตวายเฉียบพลัน หรือไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย)
- การปลูกถ่ายอวัยวะ
- การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการเปลี่ยนอวัยวะ (การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต การปลูกถ่ายไต การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา การปลูกถ่ายหัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน และการปลูกถ่ายอวัยวะ 2 อวัยวะพร้อมกัน ตามแนวทางการรักษาของแพทย์)
- ทันตกรรม (ครอบคลุมการถอนฟัน อุดฟัน ผ่าฟันคุด ขูดหินปูน และการใส่ฟันเทียม ในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมโดยไม่ต้องสำรองจ่าย)
- แว่นตา (ในกรณีที่ผู้ประกันตนเป็นต้อกระจกและต้องผ่าตัดเอาเลนส์แก้วตาออก หากไม่ใส่เลนส์แก้วตาเทียม สามารถเบิกค่าอุปกรณ์แว่นตาสำหรับมองไกล มองใกล้ และเลนส์สัมผัสได้)
ข้อมูลจาก สำนักงานประกันสังคม
